Le Club de Amis du Keren Zelda

Demande de prélèvement
"Les Amis Du Keren Zelda"
Nom
Prénom Nom
Adresse
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal Pays
Téléphone
E-mail
Demande que la somme de
Soit prélevée de mon compte à la date du
Ce don est dédié au mérite / à la guérison complète / à l'élévation de l'âme de:
AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT
N° ICS Identifiant Créancier SEPA FR68ZZZ81BF44
Je soussigné
Préfixe Prénom Nom
autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai faire suspendre l’exécution par simple demande à l’établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec le créancier.
Compte à débiter
Nom de la banque
Adresse
Adresse postale Ville ZIP / Code postal
IBAN
Date
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE DE L’ORGANISME CREANCIER :

Credit Mutuel CCM Val D’Yerres Senart

10 rue Marc Sagnier 91330 Yerres 08-20-09-99-25
DESIGNATION DE L’ORGANISME CREANCIER : ASSOCIATION KEREN ZELDA

105 Rue de Montgeron 91330 Yerres
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